Online machtigen Beschermerschap cadeau

 

Vul het onderstaande formulier in om een Beschermerschap voor één kalenderjaar ter waarde van
€ 24,- aan iemand anders cadeau te doen.

De velden met een * zijn verplicht.  

 

Uw persoonlijke gegevens:

 

Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon
E-mailadres*

 

 

Online machtiging gegevens: 

Ik machtig het Utrechts Landschap voor:   

 

 

 

Rekeningnummer*                                                               
Naam Rekeninghouder*
Naam Bank
Dit cadeau is bestemd voor:
Voorletters*
Achternaam*
Tussenvoegsels
Geslacht* ManVrouw
Adres*
Postcode
Plaats*
E-mailadres